مقدمه: با نگاه اجمالی به آمار منتشر شده از سوی ارگان‌های مختلف بین‌المللی در خصوص رخداد خطاهای مختلف در نظام سلامت، می‌توان نتیجه گرفت که خطاهای پزشکی (خطاهای تشخیصی، تجویزی، درمانی)، مدیریتی و سیستمی در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی، نقش مهمی را در تحمیل هزینه‌های بالا و افزایش میزان جراحت و مرگ و میر در دنیا ایفا می‌نمایند. از سوی دیگر بیماری قلبی به عنوان اولین عامل مرگ و میر در کشورهای صنعتی و دومین عامل مرگ و میر در ایران همواره توانسته است موضوع قابل بحث محققان در حوزه درمان باشد. با توجه به بالقوه بودن این حوزه در خطرپذیری، بروز هر خطایی چه بسا کوچک، می‌تواند جان بیمار را به خطر انداخته و هزینه‌هایی را به بیمار و بیمارستان تحمیل نماید.

  روش کار: در مطالعه حاضر، با بهره‌گیری از تکنیک تحلیل حالات شکست و آثار آن در سلامت (HFMEA) ‌، خطاهای فرآیند جراحی قلب باز شناسایی، دسته‌بندی، ارزیابی و اولویت‌بندی شدند و در نهایت راهکارهایی جهت کنترل و کاهش آن‌ها ارایه گردید. در پروژه مذکور با استفاده از تکنیک HFMEA ، فرآیند جراحی قلب باز مورد بررسی قرار گرفت.

  یافته‌ها: چهار فرآیند، 22 مورد زیر فرآیند، و 82 فعالیت مشخص شد و برای این فعالیت‌ها در مجموع 160 حالت شکست مشخص شد، همچنین علل وقوع حالات شکست تعیین شد و با تحلیل کمی و کیفی آن‌ها، چهار حالت شکست حائز اهمیت شناخته شدند و برای آن‌ها ارایه راهکار صورت گرفت. معاینه ناقص بدن و آسیب عصب صافن از جمله حالات شکست استخراج شده بودند که به دلایلی چون کم‌توجهی معاینه کننده در خصوص معاینه ناقص و شباهت عصب و رگ در مورد آسیب صافن رخ می‌دهند. مانورهای تعرفه‌ای و حضور ارزیاب دوم به ترتیب از راهکارهای پیشنهادی برای کاهش خطاهای ذکر شده می‌باشند. همچنین تطبیق اشتباه عروق قلب با آنژیوگرافی و تخمین اشتباه طول رگ از دیگر حالات شکست شناسایی شده در این تحقیق بود. مواردی چون عدم تفسیر دقیق آنژیوگرافی و بی‌دقتی جراح و کمک جراح در اندازه‌گیری طول رگ به ترتیب به عنوان علل ریشه‌ای آن‌ها در نظر گرفته شد. راهکارهایی همچون انجام آنژیوگرافی در نماهای مختلف و به صورت سه‌بعدی و اندازه‌گیری طول رگ از طریق آنژیوگرافی به عنوان راهکارهایی پیشنهادی جهت کاهش این خطاها در نظر گرفته شد.

  نتیجه‌گیری: در پروژه انجام شده در جراحی قلب باز، مواردی چون عدم ثبت، توجیه ناکافی بیمار، نبود امکانات مدرن و روزآمد برای شناسایی دقیق‌تر و صریح‌تر وضعیت، عوامل بارزی به نظر می‌رسید.