Hakim Research Journal

fa تاثیر طرح تحول سلامت بر فرآیندهای اجرائی، ضوابط و مقررات سازمان های بیمه پایه سلامت Effect of the Health Transformation Plan (HTP) on Implementation Processes, Rules and Regulations of Basic Health Insurance Organizations in Iran عمومى General كاربردي Applicable <div style="font-style: normal; text-align: center;"></div> <div style="font-style: normal; text-align: justify;">مقدمه: طرح تحول نظام سلامت از نخستین سال اجرا تا کنون تاثیرات متعددی بر رفتار عاملین نظام سلامت داشته است. مطالعه حاضر با هدف بررسی تاثیر طرح تحول بر فرآیندهای اجرائی، ضوابط و مقررات سازمان‌های بیمه پایه سلامت تدوین شد. روش کار: مطالعه حاضر از نوع کیفی است و با استفاده از مصاحبه‌های نیمه ساختار یافته و تحلیل اسناد انجام شد. تحلیل داده‌ها با بهره‌گیری از روش تحلیل محتوای کیفی و رویکرد جزء به کل انجام شد. مصاحبه‌ها با استفاده از نرم افزار Maxqda نسخه 11، تحلیل شد. جامعه پژوهش شامل صاحب‌نظران و مدیران ارشد حوزه بیمه سلامت و روش انتخاب افراد، مبتنی بر هدف بود. یافته‌ها: چهار موضوع و 11 تم شامل پوشش جمعیت، خدمات، هزینه خدمت، فرآیند تنظیم و رسیدگی به اسناد، فرآیند پرداخت مطالبات، تاثیر بسته‌های طرح تحول، تعاملات سازمان‌های بیمه‌گر با وزارت بهداشت و بیمارستان‌ها، قوانین و ضوابط، ساختارها و حجم کاری سازمان‌های بیمه به همراه 75 زیرتم شناسایی شد. نتیجه‌گیری: تجربه کشور در اجرای طرح تحول نظام سلامت تشریح کرد که دسترسی اولیه به مراقبت‌های سلامتی در کشوری با سطح درآمد متوسط برای همه افراد هدفی دست یافتنی است، اگرچه همواره گمانه‌زنی‌هایی پیرامون پایداری و کمیت آن وجود دارد. اصلاحات اصلی در تامین مالی برنامه‌ها مستلزم تغییراتی است که نیازمند سرمایه‌گذاری دولتی و تعهد بلندمدت برای غلبه بر چالش‌ها می‌باشد.</div> Effect of the Health Transformation Plan (HTP) on Implementation Processes, Rules and Regulations of Basic Health Insurance Organizations in Iran Efat Mohamadi 1, Alireza Oliaeemanesh 1, 2 *, Reza Majd Zade 3, 4, 5, Mohamad Javad Kabir 6, Mojtaba Atri 7, Kamran Asghari 8, Mohammad Reza Mobini Zadeh9, Mosa Tabatabaei 10, Mani Yusefvand 11, Zahra Goudarzi 12 1 Health Equity Research Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran 2 National Institute for Health Research, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran 3 Center for Community Based Participatory Research Centre,  Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran 4 Center for Knowledge Utilization Research Centre,  Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran 5 Iran’s National Institute of Health Research, Tehran, Iran 6 Department of Health Services Management, Golestan University of Medical Sciences, Gorgan, Iran 7 Dana Insurance Company, Central Insurance, Tehran, Iran 8 Social Security Organization, Tehran, Iran 9 National Institute for Health Research, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran 10 Deputy Treatment, Ministry of Health and Medical Education, Tehran, Iran 11 Department of Health Management and Economics, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran 12 Department of Health Management and Economics, School of Pharmacy, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran Abstract Introduction: From the first year of implementation, the Health Transformation Plan (HTP) has had many effects on the practice of health system actors. The present study was designed to investigate the effect of the HTP on the implementation processes, rules, and regulations of the basic health insurance organizations. Methods: This qualitative study was conducted using semi-structured interviews and document analysis. Data were analyzed using qualitative content analysis with an inductive approach. The interviews were analyzed using MAXQDA version 11 software. The research population consisted of experts and senior managers of the health insurance sector selected using purposive sampling. Results: Four topics and 11 themes were identified, including population coverage, service coverage, cost of services, process of arranging and manipulating documents, the process of paying claims, the impact of HTP packages, the interactions of insurance companies with the Ministry of Health and hospitals, rules and regulations, structures, and workload of insurance agencies. They all constituted 75 subthemes. Conclusions: The experience of implementing the HTP in Iran shows that primary access to healthcare services for all is an achievable goal for any middle-income country although there are always questions about their sustainability and quantity. Major reforms in the financing of plans need changes that require government investment and long-term commitment to overcome challenges. Keywords: Transformation Plan; Reform; Health System; Health Insurance   <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody> <tr> <td style="width:722px;height:55px;">Please cite this article as follows: Mohamaadi E, Oliaeemanesh AR, Majdzade R , Kabir MJ, Atri M, Asghari K et al. Identification of the Impact of the Health Transformation Plan on processes, standards and regulations of the Basic Health Insurance Organizations in Iran. Hakim Health Sys Res 2019; 21(4): 255- 265.</td> </tr> </tbody> </table> <img alt="" height="2" src="file:///C:/Users/Liosa/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.png" width="128" > *Corresponding Author: Associate Professor, National Institute for Health Research, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. Tel: +98-9124117610, Email: arolyaee@gmail.com طرح تحول, اصلاحات, نظام سلامت, بیمه سلامت Development Plan, Reform, Health System, Health Insurance 255 265 http://hakim.tums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-1308-1&slc_lang=fa&sid=1 efat mohammadi عفت محمدی No Tehran University of Medical Sciences مرکز تحقیقات عدالت در سلامت. دانشگاه علوم پزشکی تهران alireza olyaeemanesh علیرضا اولیایی منش arolyaee@gmail.com Yes Tehran University of Medical Sciences موسســه ملــی تحقیقــات ســلامت، دانشگاه علوم پزشکی تهران seyedreza majdzadeh سید رضا مجدزاده No مرکز تحقیقات بهره برداری از دانش سلامت. دانشگاه علوم پزشکی تهران mohamad javad kabir محمد جواد کبیر No Health Insurance organization گروه مدیریت و خدمات سلامت. دانشگاه علوم پزشکی گلستان mojtaba atri مجتبی عطری No سازمان بیمه دانا. بیمه مرکزی. تهران kamran asghari کامران اصغری No Socal Security Organization سازمان تامین اجتماعی. تهران Mohammad reza mobinizadeh محمدرضا مبینی زاده No موسسه ملی تحقیقات سلامت. دانشگاه علوم پزشکی تهران mousa tabatabai سید موسی طباطبایی No معاونت درمان، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی mani yousefvand مانی یوسف وند No Tehran University of Medical Sciences گروه علــوم مدیریــت و اقتصــاد سلامت، دانشگاه علوم پزشکی تهران ZAHRA GOUDARZI زهرا گودرزی No Tehran University of Medical Sciences گروه مدیریــت و اقتصــاد دارو، دانشــکده داروســازی، دانشگاه علوم پزشکی تهران