fa تحلیل ریشه‌ای علل یک حادثه ناخواسته در یک بیمارستان شهر مشهد در سال 1390: گزارش موردی <p align="center">  دریافت: 1/7/91 پذیرش: 2/4/92 </p><p>  </p><p>  <strong>مقدمه:</strong> خطاهای پزشکی تهدیدی برای سلامت و رفاه بیماران در سیستم‌های بهداشتی و درمانی می‌باشند. با توجه به اهمیت ایمنی بیمار و پیشگیری از وقوع خطاها روش‌های مختلفی برای شناسایی علل آن وجود دارد که یکی از آن‌ها، تحلیل ریشه‌ای علل می‌باشد. این تکنیک یک تحلیل نظام‌مند علت- اثر است که می‌کوشد مشخص سازد چگونه مسایل مرتبط با بیمار، کارکنان، سیاست‌ها، محیط و فرآیندها در وقوع خطاهای پزشکی نقش دارند. مطالعه حاضر با هدف تحلیل ریشه‌ای علل یک مورد حادثه ناخواسته (مرگ یک بیمار 21 ساله که با درد شکمی به بیمارستان مراجعه کرده بود)، در یکی از بیمارستان‌های شهر مشهد در سال 1390 انجام شد. </p><p><strong>  روش کـار:</strong> پژوهش حاضر یک پژوهش توصیفی است که به روش کیفی و طی شش مرحله انجام شد. این مراحل عبارت بودند از: تعریف رویداد، جمع‌آوری داده‌ها، ترسیم فاکتورهای علی، تحلیل اطلاعات و شناسایی علل ریشه‌ای، ارایه پیشنهادات و اجرا. به دنبال وقوع حادثه (مرگ بیمار) در اردیبهشت ماه سال 90، تحلیل ریشه‌ای علل آن در بازه زمانی مرداد تا مهرماه سال90، توسط تیم با استفاده از ابزارهایی مثل رسم نمودار علت اثر و بارش افکار صورت گرفت. </p><p>  <strong>یافته‌ها:</strong> عدم دسترسی به موقع به افراد ارشد و متخصصین سایر رشته‌ها، در دسترس نبودن دستورعمل‌های به روز و مناسب، عدم وجود تیم آگاه به تمام ضوابط احیای قلبی ریوی، عدم وجود تخت مراقبت‌های ویژه، عدم وجود پرسنل کافی یا آنکال برای استفاده در زمان فشار کاری، عدم وجود حداقل تجهیزات استاندارد جهت شناسایی و پیشگیری از خطرات احتمالی (کاپنوگراف) و عدم وجود تجهیزات به روز شده برای افزایش پیش‌آگهی در زمان وقوع حادثه از علل اصلی شناسایی شده در این مطالعه بودند. با توجه به این علل، جهت جلوگیری از وقوع مجدد حوادث مشابه پیشنهاداتی در زمینه بهبود شرایط محیط کار، تکمیل و استفاده از تجهیزات استاندارد و بکارگیری سیستم‌های تصمیم یار ارایه گردید. </p><p>  <strong>نتیجه‌گیری:</strong> با توجه به سودمندی تحلیل ریشه‌ای خطاها در زمینه ایمنی بیمار پیشنهاد می‌گردد که حوادث و وقایع بحرانی در بخش‌های ارایه دهنده خدمات بهداشتی و درمانی به صورت سیستماتیک با استفاده از این تکنیک مورد ارزیابی قرار گیرند. اما گزارش‌دهی و تحلیل حوادث و طراحی مداخلات نیازمند تغییرات فرهنگی و سازمانی قابل ملاحظه‌ای می‌باشند. </p><p>  </p> <p> <strong> </strong></p><p align="center"> Davoodi R (MD, MPH), Takbiri A<a name="_ftnref1">^<u>*</u></a>(MSc), Soltani Far A (MD, MPH), Rahmani S (MD), Hoseini T (MD), Sabouri G (MD), Ghoshkhanee H (MD), Darvish A (Medical Student)</p><p align="center">  </p><p align="center"> <i> Research Center for Patient Safety, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran </i></p><p align="center">  </p><p align="center"> <strong> Received: 22 Sep 2012, Accepted: 23 Jun 2013 </strong></p><p>  </p><p>  </p><p> <strong> Abstract </strong></p><p>  </p><p> <strong> Introduction: </strong>Medical errors threaten health and welfare of patients in health systems. Root cause analysis is an important way to identify errors and causes. This technique is a systematic analysis of cause and effect which tries to determine how patients’ issues, staff, policies, environments and processes are involved in occurrence of medical errors. The present study has analyzed root causes of an adverse event (death of a 21 year old patient who was admitted to hospital with abdominal pain) in Mashhad, 2011. </p><p> <strong> Methods: </strong>This was a descriptive study conducted with qualitative approach within six steps. These steps included: defining the event, collecting the data, drawing causal factors, analyzing data and identifying root causes, and implementing recommendation. Root cause analysis was performed using tools such as brain storming and cause and effect diagram from August 2011 until October 2011. </p><p> <strong> Results: </strong>Lack of immediate access to professionals and experts in different medical fields, unavailability of up-to-date guidelines, unawareness about CPR rules and insufficient number of ICU beds, inadequate personnel in push time, and lack of standard equipments for identifying and preventing risks were identified as causes of this medical error. </p><p> <strong> Conclusion: </strong>Due to the usefulness of root cause analysis in patients' safety, this technique should be used systematically in health care providing unites for critical events management. Reporting and analyzing medical errors needs structural and cultural changes. </p><p>  </p><p> <strong> Key words: </strong>medical error, root cause analyze, hospital, patient </p><p> <strong> </strong></p><p>  </p><p><em>  </em></p><br clear="all" ><p><em> <strong> Please cite this article as follows: </strong></em></p><p><em> Davoodi R, Takbiri A, Soltani Far A, Rahmani S, Hoseini T, Sabouri G, et al . Root Cause Analysis of an Adverse Event in a Hospital in Mashhad, 2012: Case report. Hakim Research Journal 2013 16(2): 153- 158. </em></p><p><em>  </em></p><p><em>  </em></p><p><em>  </em></p><p><em>  </em></p><br clear="all" ><em><hr size="1" width="33%" ></em><p><em> </em><a name="_ftn1"><em> <u>*</u> </em></a><em>Corresponding Author: Research Center for Patient Safety, Imam Reza Hospital, Mashhad University of Medical Sciences, Taghi Abad square, Mashhad, Iran. Tel: +98- 511- 8521119, E-mail: </em><a href="file:///C:/Users/Dell/Downloads/takbiri2010@gmail.com"><u><em>takbiri2010@gmail.com</em></u></a></p> تحلیل ریشه‌ای علل، بیمار، حادثه ناخواسته، بیمارستان 153 158 http://hakim.tums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-1-494&slc_lang=fa&sid=1 Davoodi R رزیتا داودی No Takbiri A افسانه تکبیری takbiri2010@gmail.com Yes Soltani Far A آزاده سلطانی‌فر No Rahmani S شقایق رحمانی No Hoseini T طیبه حسینی No Sabouri G گلناز صبوری No Ghoshkhanee H هاله قوشخانه‌ای No Darvish A آرش درویش No