مقدمه: خطاهای پزشکی یکی از اصلی‌ترین علل قابل پیشگیری مرگ‌ومیر بیماران در بیمارستان‌ها است. در مجتمع بیمارستانی امام رضا (ع) با حدود 60 هزار بیمار بستری در سال، وقوع تنها 22 کد تهدیدکننده حیات در سال نشان‌دهنده سیستم گزارش دهی اجباری و داوطلبانه ناکارآمد بود. در این راستا این مطالعه با هدف بهبود مدیریت گزارش و بازخورد وقایع تهدیدکننده حیات در حوزه ایمنی بیمار انجام شد.
روش‌ کار: مطالعه حاضر اقدام پژوهشی بود که با ترکیبی از روش‌های کمی-کیفی در چهار گام در سال 1402 اجرا شد. در گام اول ابعاد مسئله شناسایی و حمایت‌طلبی اولیه با تأکید بر ذینفعان کلیدی انجام شد. در گام دوم طراحی و برنامه‌ریزی در چهار مرحله انجام شد. در گام سوم مشارکت طلبی برای اجرا با تأکید بر طیف وسیع­تری از ذینفعان انجام شد و در گام چهارم چارچوب نهایی اجرا، نتایج ارزشیابی و اقدامات لازم برای پایدارسازی انجام شد.
یافته‌ها: نظام مدیریت وقایع تهدیدکننده حیات بر پایه هشت بُعد اصلی استوار است و این ابعاد به‌صورت خطی یا مستقل عمل نمی‌کنند، بلکه در قالب یک چرخه پویا و به‌هم‌پیوسته شکل می‌گیرند. فرایند از تبیین اهداف و شناسایی و آموزش کاربران آغاز شده و با ثبت و گزارش وقایع در چارچوب سیاست‌های بیمارستان ادامه می‌یابد؛ سپس وقایع گزارش‌شده وارد مرحله ارزیابی و تحلیل علل ریشه‌ای شده و نتایج حاصل از تحلیل ریشه ای خطاها  از طریق سازوکارهای بازخورد به سطوح مدیریتی و اجرایی منتقل می‌شود. درنهایت، به اشتراک‌گذاری یافته‌ها موجب اصلاح آموزش‌ها، بازنگری سیاست‌ها و بازتعریف اهداف می‌گردد و چرخه مدیریت وقایع تهدیدکننده حیات به‌صورت مستمر تکرار و تقویت می‌شود.
نتیجه‌گیری: چارچوب پیشنهادی مطالعه نه‌تنها یک ابزار عملیاتی برای گزارش وقایع، بلکه یک مداخله سیستمی در جهت ارتقای ایمنی بیمار است. این چارچوب با پیوند دادن ساختار حاکمیتی، فرآیندهای فنی و ملاحظات فرهنگی، شرایط لازم برای یادگیری سازمانی، کاهش تکرار خطاها و پایداری بهبود ایمنی را ایجاد می‌کند و به‌کارگیری آن می‌تواند به‌عنوان الگویی قابل تعمیم برای سایر مراکز درمانی مورد استفاده قرار گیرد و مبنایی برای سیاست‌گذاری و تصمیم‌گیری مبتنی بر شواهد در حوزه ایمنی بیمار فراهم سازد.